尿毒癥患者警惕繼發(fā)性“甲旁亢”!
彭友 杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科副主任醫(yī)師
那天，診室里來了一位神色焦慮的中年男子。一進(jìn)門，他就急切地說：“彭醫(yī)生，我最近可太難受了，幫幫我�！蔽沂疽馑麆e著急，慢慢說。陳先生皺著眉頭，開始講述自己的遭遇。
陳先生是一名尿毒癥患者，經(jīng)歷了5年透析。他本以為靠著透析就能維持正常生活，可最近狀況頻出。先是感覺皮膚瘙癢得厲害，明明剛洗完澡，卻像有無數(shù)螞蟻在皮膚上爬行，夜間常常被癢醒，抓撓后留下一道道血痕。接著是腰痛和髖痛，疼起來就像有無數(shù)根細(xì)針在骨縫里來回穿刺，讓他坐立難安。更讓他震驚的是，許久不見的同事說他“縮水了”，他自己用尺子一量，竟然變矮了3厘米。
聽著陳先生的描述，我心里已經(jīng)有了初步判斷，安排他做了一系列檢查。結(jié)果不出所料，他的血鈣、血磷處于異常狀態(tài)，甲狀旁腺激素高出正常范圍十多倍，B超結(jié)果顯示他的甲狀旁腺從正常的“綠豆”大小變成“蠶豆”，直徑達(dá)1.5厘米。
果然，陳先生的癥狀是典型的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。甲狀旁腺是人體內(nèi)分泌腺之一，就像躲在甲狀腺后頭的四個“小兄弟”，雖每個都只有綠豆那么大，但作用可不小，主要負(fù)責(zé)維持人體血液里鈣和磷的濃度，讓骨骼保持健康。當(dāng)血液里的鈣少了，它們就會讓骨骼里的鈣跑到血液里去，同時讓腎臟少吸收點(diǎn)磷；要是血液里的鈣多了，它們就會讓骨骼里的鈣少跑出來，同時讓腎臟多吸收點(diǎn)磷，把血液里的鈣“壓”下去。
據(jù)統(tǒng)計，我國目前有近100萬的血液透析患者，其中有60%以上的患者患有繼發(fā)性“甲旁亢”。這極可能是長期透析的結(jié)果。當(dāng)甲狀旁腺長期受到高磷、低鈣的刺激，就會瘋狂生長，陷入惡性循環(huán)，造成甲狀旁腺的肥大和功能亢進(jìn)。
我先給陳先生嘗試了內(nèi)科綜合治療，但癥狀仍然無法緩解，甲狀旁腺還進(jìn)一步增大了，所以手術(shù)是最佳的補(bǔ)救措施。經(jīng)過全面評估，陳先生最終接受“甲狀旁腺全切除術(shù)、自體移植術(shù)”：從頸部切口精準(zhǔn)地切除了4枚增大的甲狀旁腺，將其中一枚切成細(xì)小組織片，移植到前臂肌肉內(nèi)，以維持正常甲狀旁腺功能。
術(shù)后，陳先生的骨痛明顯減輕，皮膚瘙癢也緩解了大半。復(fù)查結(jié)果顯示，他的甲狀旁腺激素等各項數(shù)值回歸正常。
我想給腎病患者提個醒：尿毒癥患者應(yīng)每1-3個月監(jiān)測血鈣、血磷、iPTH，每6-12個月做甲狀旁腺超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)腺體增大。如果出現(xiàn)不明原因骨痛、抽筋、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)畸形等，一定要及時就醫(yī)排查“甲旁亢”。
其次，要做好精準(zhǔn)防控。在鈣磷管理方面，避免高磷食物，使用磷結(jié)合劑（非鈣制劑優(yōu)先），保證透析充分性；根據(jù)血鈣水平調(diào)整補(bǔ)鈣量，避免過量導(dǎo)致血管鈣化。在藥物使用方面，早期可以使用活性維生素D抑制甲狀旁腺增生，但要警惕高鈣血癥；晚期患者可聯(lián)合擬鈣劑，增強(qiáng)鈣敏感受體對血鈣的敏感性。還可以優(yōu)化透析方案，高通透析、血液濾過或延長透析時間可提高磷清除率。
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